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现代乳腺摄影
 

　　虽然在Egan标志性论文之后的十年里，技术有很大改进，但是对于胶片摄影和干板摄影所需要的X光曝光的水平的忧虑仍然存在。1970年，为了降低辐射量和曝光时间，英国的J. L. Price和 P. D. Butler研究了用真空聚乙烯袋使高清晰度增光屏和工业胶片紧密接触这种方法的潜力。结果很有希望。费城阿尔伯特－爱因斯坦医疗中心的Bernard Ostrum和Harold Isard要求杜邦公司的Robert Wayrynen探索开发类似系统的可能性。结果就是第一个乳腺X光的屏幕／胶片组合—杜邦乳腺X光专用增感屏／胶片系统。这是Ostrum和他的同事1972年报告的。

　　

　　1976年NCI的John Bailar的论文提出了一种可能性：乳腺摄影，由于辐射的致癌性，可能会引起更多的乳腺癌，比它通过早期检测所能拯救的生命还要多。随后的辩论被媒体炒得很轰动，但是刺激了对更高级屏幕／胶片系统的研究。这些系统不仅减少了剂量和运动模糊，还大大降低了管道热量，对千伏、焦皮距、分散辐射、放大潜力都有益处。

　　

　　更短的曝光时间使钼靶和过滤器的常规使用成为可能。钼光谱的波长比钨更适合软组织放射照相。但是，胶片系统慢的话，要产生可用的成像就需要大量的由钼释放的低能辐射。用更快的屏幕／胶片系统的话，这种缺陷就可以被最小化。乳腺摄影照片的质量通过钼光谱的更高的差异吸收特点也能被改善。

　　

　　 在20世纪70年代中期，乳腺摄影人员有的偏爱胶片研究，有的偏爱静电影印。两者各有自己的有用特点和让人信服的拥护者。但是屏幕／胶片系统要求大大降低曝光以产生更好的成像，随着它的发展，静电影印的支持者开始动摇。到1990年，尽管有设备可靠性和剂量方面的逐渐改进，施乐公司做出终止其医疗产品的决定。在很多人看来，这是很不幸的。施乐175系统（施乐测试的最后产品）的分辨力超过了现成的屏幕／胶片系统，运行时的剂量水平等同于使用了X光栅的屏幕／胶片系统，并且在增加宽广区域对比的同时保持了轮廊增强的令人满意的特点。虽然对筛选操作的合适度没有屏幕／胶片系统那么好，他的确为致密乳房的检查增加了一个维度。　　

　　

　　乳腺摄影设备的发展跟图像录制产品的发展同步。专用乳腺摄影设备尤其的重用。屏幕／胶片结合体比无屏幕胶片更易受剂量变化的影响。固定的管-胶片距离正如自动曝光控制一样，更受青睐。当这些组成部分跟铍窗管、合适的过滤器、小焦点、X光栅、乳房紧压装置等合用时，专用乳腺摄影设备能产生高清晰度的胶片（图13.22）。在它后面的中心部位可以见到另外一个中等密度的肿块。注意对比和细节）。另外，技术的进步导致了屏幕／胶片系统的剂量率从100到300毫拉德每个成像，取决于是否使用X光栅。大家普遍同意这种规模的剂量致癌的可能性可忽略不计。

　　

　　乳腺放大摄影技术的引进也大大改进了乳房内异常的检测和分析。1977年，Edward A. Sickles、 Kunio Doi和 Harry K. Genant报告说，放大了的成像能用于分辨恶性疾病和良性疾病。尤其是在检测和分析钙化这方面。放大的成像经常成为标准乳腺X光照片的补充。大部分专用乳腺摄影设备现在都允许1.5到2倍的放大，以此来改进可疑区域的细节。

　　　

　　定位的常规用针可能因为患者移动而离开原位。1976年Frank和他的同事描述了一个针-钩线组装装置。插入之后，针可以被撤回，因此允许钩形线固定在损伤处的乳腺组织里。但是，因为钩突出超过了针所在的斜面，所以需要一个小切口来帮助引入。一旦插入，线的复位就很困难。

　　

　　1980年Daniel Kopans 和Salvatore DeLuca报告了Frank系统的修改，用过度弯曲钩子的线。在插入时线跟针处于缩回状态。只有当针被撤出时钩子才被露出。在用钩之前，针可以被复位。但是一旦钩拔出，针就不能被撤出了。这一缺陷被Marc Homer纠正了。他引进了一根用半弹性金属制成的线。线末端的弯曲钩子有“记忆”，所以即使在被弄直之后，钩子的外形也可以复原。因此钩子能够被随意撤回以便随后复位。

　　

　　由于这些设备、记录媒体、辅肋设备等的改进，现代乳腺摄影照片远比中间年代产生的照片要优良的多。导线定位使变形活组织检查变得更少，对乳房的更少剂量从本质上否定了辐射致癌的理论威胁。不幸的是，因为已有益处分析是以临床为基础，而这些临床系列遭遇这些技术改进，所以很难让流行病学家和统计学家们相信现代乳腺摄影（1980年后）和其前身有真正的差别。

　　

筛查乳腺摄影早期检测乳腺癌
 

　　使用乳腺摄影作为筛查工具的可能性被这一领域的很多先驱者提到多。但是这一概念是在1958年被Gershon-Cohen和他的同事最早实施的。1961年1967年，他发表了对筛查人群的五年和十年的后续报导，并下结论：超过40岁的女人应该严肃考虑定期接受乳腺X射线照相。不幸的是，他的工作没受到多少关注，在某种程度上是因为它没有包括对照人群。1963年开始的大纽约区健康保险计划（HIP）的筛查项目改正了这一缺陷。由Shapiro、 Strax和其他人所构想的HIP计划，从数据角度来说是精心设计的，代表了在美国实施的唯一一个大规模的、随机的、有对照的乳腺摄影研究。到五年年底，在那些50岁或50岁以上时进入此项目的妇女中发现死亡率降低了50%。在40到49岁组中没有发现相似的好处，在五年结束只发现了5%的死亡率降低。

 

   　1971年之前ACS的乳腺癌项目侧重早期治疗，强调乳房自检和每年体检。用于检测的乳腺摄影没有受到推荐。1971年，HIP项目的高级研究者Philip Strax说服了ACS医务副主席Arthur Holleb：筛查乳腺摄影能降低乳腺癌的死亡率。结果，ACS建立了一个乳腺癌专门小组，而后者又推荐了12个乳腺癌检测示范项目（BCDDP）的拨款和支持。这些项目用的是乳腺摄影、体检和温度记录法。

　　

　　1972年3月，与NCI会谈之后，同意建立一个共同示范项目。1973年，27个中心项目启动。每个中心都要招收1万名女性，在长达五年的时间里，每年做乳腺摄影、体检和温度记录。此项目的目的是在社区一级展示这些物理疗法的有用性。它并没有计划进一步评估这些疗法的潜力。事后看来，这一决定是不幸的，因为缺乏对照人群导致这一项目遭到很大谴责。虽然如此，长期的结果被证明是有用，可能比HIP研究对现代乳腺摄影更相关。在282000位女性中检测出的2567例癌症，41.6%只通过乳腺摄影有所显现。HIP研究的对照数字是33.3%。在40到49岁的女性当中，光乳腺摄影就检测出了762例肿瘤中的35.4%，而HIP研究的数字是19.4%。在较年轻的女性中，16.5%的浸润性癌的直径是小于1厘米的，其中52%是只通过乳腺摄影有所显现的。较早的HIP研究的对比数字式3.5%。

　　

　　BCDDP项目的结果对肿瘤大小和预后也是有意义的。检测到的癌症中约有38%是小于1厘米的，其中68%是非浸润性的。32%的微小癌（非扩散的或小于1厘米的）是在小于50岁的女性中发现的。当我们想到诊断时肿瘤大小有3厘米的病人五年内总的生存率只有50%的时候，这些数字是有意义的。对于肿瘤是2厘米直径的病人，这一数字增长到65%，而1厘米的时候，这一数字是80%。0.5厘米以下微小癌的20年生存率被估计是95%。

　　

　　这些结果显示：在HIP和BCDDP研究之间，乳房X线照相术的质量有了重大的改善。这项技术对年轻人群尤其具有重要的意义。此外，相伴而来的，放射剂量也成功的降低了10倍到20倍。两年之后，热敏成象法被从BCDDP计划中删除了，这时很显然，作为筛查手段，它的敏感性和特异性不够高。

　　

　　1976年，美国放射学会被HIP研究结果和BCDDP的预期评估所触动，并且采取了一系列指南，这些指南推荐如果不能保证更频繁的体格检查，四十到四十九岁的女性每隔一到两年要接受乳房X线照相及体格检查。对于五十岁及五十岁以上的女性，推荐每年要行乳房X线照相及体格检查。

　　

　　在1977年，由于放射线暴露的可能风险以及对五十岁以下的女性缺少重要的意义，BCDDP限制了对乳房X线照相术检查的应用。国立癌症研究所举办了关于乳腺癌筛查的共识会议，会议上定制了一个指南，它规定无症状的40到49岁女性应该接受乳房X线照相检查，只要她们或者她们的母亲或姐妹有乳腺癌。35到39岁女性可以选择做乳房X线照相检查，只要她们有乳腺癌的个人病史，然而，50岁以上的所有女性都要每年接受乳房X线照相检查。虽然这个指南本打算仅仅用于BCDDP的准入登记。对X线检查可能存在的风险的广泛报道导致了临床上缺乏没有加入这个项目的女性的临床资料。

　　

　　作为BCDDP的共同发起人，美国癌症学会在1977年一致同意这个限制，但是在1980年独立的发布了一个指南，推荐乳房X线照片的底线在35到40岁之间，并且劝告50岁以内的女性咨询她们的内科医生是否有必要行乳房X线照相检查。对于50岁以上的女性，同样推荐每年行乳房X线照相检查。

　　

　　在1983年，HIP数据在显示出50岁以上女性死亡率明显降低的同时，开始显示出对年轻女性的有利益的趋势。BCDDP的结果也表明对于40岁以上的女性有同等的益处。由于这些原因，美国癌症学会修改了它的指南，推荐40到49岁的女性每隔一到两年要做一次乳房X线照相检查。这个决定使得美国癌症学会和美国放射学会的指南在本质问题上达成一致。

　　

　　在二十世纪八十年代，乳房X线照相检查作为筛查方法的应用迅速增加。为了给人们提供指导，许多组织制定了有关乳房X线照相检查的规定，其中的一些不仅指明了年龄组，而且还详细说明了检查的频率。这些并没有达成普遍的共识，医生和病人都困惑于这种矛盾的声明。

　　

　　在1987年2月，美国放射学会召开了包括十三个参会组织的一系列的会议，试图制定一个关于乳房X线照相检查的正式的推荐方案。由于美国癌症学会和美国放射学会的指南是相似的，所以他们在这次讨论中被作为了焦点。所有的参会者都认为50岁及50岁以上的女性每年一次的筛查是必须的，而且筛查的过程必须包括体格检查和乳房X线照相检查。有12个组织，包括美国癌症学会，一致同意对于无症状女性的筛查应该从40岁开始，每隔一到两年一次，一直到50岁。美国内科医师学会没有一致同意这个建议，并且争论到目前的资料并没有证明对年轻女性的筛查是正当的。独立地与美国内科医师学会意见一致。

　　

　　在1991年，新闻媒体对加拿大国内乳腺筛查研究部分结果变得隐蔽起来。本质上来说，目前可得到的信息表明40到49岁的女性，每年进行体格检查和乳房X线照相检查者较对照组的死亡率升高。对照组仅仅在研究的开始接受了一次乳腺查体检查。进行乳房X线照相检查者更可能死于乳腺癌的责难被一些外行的报道抓住，并且被广泛宣传。然而这些非正式报道的信息的释放是不幸的，这个结果很重要，而且获得了细心的评价，尤其是CNBSS代表了唯一的随机研究，其设计的目的是评价在40到49岁女性中乳房X线照相检查和体格检查的重要作用。

　　

　　在1993年2月，NCI成立了一个国际工作组来进行乳腺癌的筛选。工作组得到的结果写在一篇叫做“Fletcher Report”的报道中。81对这项筛选的一些支持者被纳入到了工作组之中，虽然根据他们的建议，在试验里对大量数据的统计过程中存在很多科学方面的错误，但是没有明确的证据支持要在年轻的女性中进行筛查。

　　

　　　虽然与国际癌症咨询部的意见相反，NCI仍然使用CNBSS和Fletcher报道中最新刊登出的结果作为从1987-1988年一致性协议中单方面撤出的证据。临床医生们强烈希望四十到四十九岁的女性能够考虑到用乳腺X光片进行筛查的相关优点，并且建议年龄大于50岁的女性从每年一次体检改为每一到两年进行一次。

　　　

　　　根据NCI研究的结果，ACR和ACS再次重申他们相信在年轻女性中进行筛查的价值。很可能只有泰晤士报上的文章才能够最终解决这个问题，但是一项最近完成的分析中，对7个未筛查控制组进行随机分析的结果显示，如果包括了加拿大的研究，在年轻人中死亡率要降低14个百分点。这在统计学上没有显著意义，但是如果将CNBSS排除在外，则会下降24个百分点，这是有显著的统计学意义的（CI 0.62-0.95）。筛查的好处在年轻人群组中出现的比较迟的原因非常复杂，但是很可能与绝经期、试验设计的缺陷及早期乳腺X光片技术上的局限性有关。

　　　

　　　CNBSS的发现是被严厉批评的，首先是在乳腺X线片筛查中具有丰富临床经验的放射学医师。虽然现在对研究过程的细节和有点仍然存在不同的意见，ACS和其他类似组织的努力使筛查和诊断性乳腺X光片的应用更为广泛。

　　　

 

周末泰晤士报
 

进行乳腺检查的女性更容易死于癌症
 

        伦敦泰晤士周末报，1991年6月2日。最初公开发行的加拿大国家乳腺筛查研究，强调了乳腺X光造影筛查的不利方面，并且大范围的对这一课题产生影响，导致参与者的减少。

 

 

        到1993年，在所有四十岁及以上的女性中，接近70%在其一生之中至少接受过一次乳腺X光检查。然而，其中近三分之二并没有进行规律的筛查。许多女性都没有认识到常规检查的重要性，而且很多人在没有医师指点的情况下不会去接受检查。尽管降低了花费，老年女性仍然看起来更不像是有见识的，财政和文化的屏障持续存在，尤其是在少数民族和那些经济不发达的地区。然而，尽管存在这些问题，筛查的作用在疾病各个阶段的临床意义都是十分明显的。在1972到1988年之间，乳腺X光片对原位癌的诊断比例从1.9%上升到12.9%。在相同时期，地方性癌症的比例从42%下降到27.8%，放射性乳腺切除术进行的比例也相应的有所下降。

 

　　在死亡率方面也有相似的改善。从1950年开始，总下降率将近6个百分点，其中50到59岁的女性最高，下降9.3个百分点，而70到79岁的女性最低，下降3.4个百分点。在年轻女性，即40到49岁之间的女性下降的为8.1个百分点。87毋庸置疑，辅助治疗在这一下降中起到了重要的作用，但是可能更重要的一个因素是在疾病早期诊断中增加了乳腺X光造影的使用。

　　　

美国大学放射学科在接受乳腺X光造影中的作用
 

　　许多个人和团体都已经加入了乳腺X光片的发展之中，但是ACR的贡献是独一无二的。作为一个社会经济学组织，ACR还经常在进一步推广这项检查中起到教育的、立法的以及公共服务的作用。

　　　

　　ACR并没有直接参与在M. D. Anderson 医院和Emory大学进行的乳腺X光造影再现研究或是最初治疗计划。然而，USPHS指定的最初委员会中所有回顾分析Anderson计划的成员都是放射学家，其中的三个，Eugene P. Pendergrass、Thomas Carlile和Wendell Scott在ACR的事务中起到了积极的作用，并且是ACR过去或是未来的主席。Eugene Pendergrass也是ACS的一任主席。

　　　

　　在1962年11月，M. D. Anderson医院的大学癌症基金会发表了自己的刊物，即癌症公告（The Cancer Bulletin），用于乳腺X光造影这个课题。Justin Stein，ACR的癌症委员会主席及ACS的未来主席建议ACR复印这一出版物，并发给其他成员。USPHS的CCP提供了资金用来购买四万五千份印刷品，并且负担所有邮寄费用。这些流动资金成为了ACR从政府机构接受的首批资金，并且具有通过影像学医师来刺激乳腺X光造影使用的作用。

　　　

　　作为将Egan的工作公开发行并且从1960年第一篇文章之后发表了一系列出版物的结果，很多的影像学家都表示出了对乳腺X光造影的兴趣。其中的很多都拜访了M.D. Anderson医院学习必须的技术和相应的技能。由于他们的数量以及持续的兴趣，M.D. Anderson医院和CCP开始了一系列每年一次的研讨会来强调乳腺X光造影技术的使用（图13.25）。根据Egan在亚特兰大Emory大学的观点，这一机构被作为研究的中心站。通过每个一年一次的研讨会，这一计划已经逐渐扩大范围，增加了其他的专业方面，比如外科、病理学和医学肿瘤学。具有代表性的这些专业最先在1967年被纳入为这一学科的成员，反映出乳腺癌症问题包含了各种学科的知识。

 

　　1965年，在CCP的Lewis Robbins和Robert Egan的推动下，ACR的校董事会成立了一个关于乳腺X光造影的委员会，有密苏里州圣路易斯的Wendell Scott担任主席。由于一些成员不希望ACR与政府代理机构有所关联，委员会由来自其他专业的代表成立了国际基地。CCP最初请求推荐位置来成立额外的乳腺X光造影训练中心，很少的委员会成员具有使用该技术的个人经验。为了得到一些经验，Scott和他的成员参加了1965年在亚特兰大组织的一年一度的研讨会。结果，他们成为了乳腺X光造影的热情的拥护者，并且积极的希望更多的参与到ACR中。在这些努力下，委员会在William Melton加入到ACR的情况下很好的运作。一位前任医院管理者Melton成为了CCP的新成员，来监督整个乳腺X光造影计划。随着CCP领导机构的改变以及随之发生的乳腺X光造影作用的缩小，Melton是一个理想的选择来在ACR中起到类似的作用。在他1978年退休之前，他和Egan一起为了指南及教学文件的发展、与政府代理之间联系及乳腺X光造影作用方面的检查而努力工作。

　　　

　　Robert Egan曾在1967年作为所有研讨会的计划主席，但是他看到了Scott及其同事的积极参与热情之后，建议1968年的第八届会议，在圣路易斯的华盛顿大学举行，起到与ACR委员会及CCP之间的连接任务。通过采纳这一意见，Scott将ACR委员会的名称改为乳腺X光造影及乳腺疾病委员会，来反应其职责的扩大以及其包含各种各样学科的性质。

　　　

　　作为第七届和第八届研讨会内容扩大的结果，1969年的会议命名为关于乳腺癌症的国际会议。这一名称沿用至今，到最近一次即1994年举行的第二十六次会议。在1982年，该会议变为两年一次，所有的费用都由ACR提供，虽然ACS仍然是联合发起人。在1972年Scott去世之后，Duke大学的Richard Lester被指定为ACR的乳腺X光造影和乳腺疾病委员会的主席。在他的任职期间，委员会坚持执行其教育有经验的影像学家的职责。虽然事实上在1964到1969年间，1300位影像学家和2300位技术人员在14个USPHS主办中心接受了培训，但是大部分的影像学家仍然不熟悉乳腺X光造影的技术。为了尝试补救这一缺陷，每年一次的乳腺X光造影会议扩大了范围，并且进行了其他的ACR培训计划。包括一项专业的自我评价和继续教育课本以及一项详细的对各种可利用的乳腺X光造影设备的技术评价。ACR同时努力来获得与NCI之间在全部或部分再开始14个1969年关闭的培训中心方面的合作，然而这项请求最终被否决了。然而，委员会与NCI之间就7个中心教育材料的生产和分布进行协议商谈，来使影像学家、放射学住院医师及技术人员自费进行锻炼，接受相关技术和对乳腺X光造影技术阐释说明的培训。

 

　　在相同的一年，ACR的乳腺X光造影和乳腺疾病委员会发布了进行乳腺X光造影筛查的指南。这一指南的本质仍然具有作用，但是值得注意的是，与当时其他组织提出的建议可能相互矛盾。尤其值得注意的是NCI根据John Bailar在1976年发表的文章提出的反对意见，之一乳腺X光造影使用的射线带来的致癌作用可能会超过其早期诊断带来的好处。89矛盾的意见及公众对此争论的普遍的不理解导致乳腺X光造影技术的使用率急剧下降，包括其在有症状的女性之中的使用。ACR委员会必然投入了大量的时间和精力来在不同的代理和消费人群中为筛查的优点而辩护，但是其中的一些并没有很好的了解矛盾的劝告的优点和缺点。

　　　

　　在1982年，Robert McLelland成为乳腺X光造影和乳腺疾病委员会的主席。在他的领导下，该委员会教育的成就变得更加多样化：生产了一套幻灯片背景来让影像学家向非影像学家进行讲授，并且将国际乳腺研讨会的进程扩大化的详细刊登在出版物上，包括乳腺癌的诊断和治疗。委员会写出了专门的文章，包括超声和温度记录在乳腺癌诊断中的应用，以及推广乳腺X光造影工作组合理的按地域分布来加强同样按此分布的乳腺X光造影技术支持。

　　　

　　在1983年，ACS改变了其指南，推荐40到49岁没有临床症状的女性要每1到2年进行一次乳腺筛查。这一改变是ACS和ACR的指南达到了一致，结果使得乳腺X光造影技术的应用逐步的增加，可以说ACS部分或全部的促进了无症状女性进行筛查。然而，在社会上常有对于乳腺X光造影质量及花费方面的抱怨。为了解决这些问题不能并且促进ACS和ACR之间的交流，成立了一个联络委员会，主席是Gerald Dodd，他在两个社团组织的领导中都起到了重要的作用。1986年，联络委员会要求ACR开展了一项乳腺X光造影技术鉴定项目。这一项目如果由申请人成功的完成，就可以很容易的证明这一工具可以在技术层面上用来进行乳腺X光造影，并且可以由在检测过程中经过适当培训的医师来向患者进行解释。这样被建议的项目是基于存在ACR支持的，需要其提供影像学部门的鉴定合格。研究的资金由ACS提供，这一项目于1987年3月开始，作为影像学实践委员会中鉴定合格委员会与临床医师委员会之间的结合。这一项目的本质由ACR成员Tearle L.Meyer、R.Edward Hendrick和Harold Lasky逐步完善。到1994年，90%美国已评估的12000个乳腺X光造影单位已经加入了这一鉴定评估计划。其中，将近65%是被正式认可的，然而其余的仍然在这一过程之中。失败率的范围在30%到33%之间，其中大部分是在第一次没有通过，而在修正了测量尺度之后就可以被正式认可了。从一开始，这个方法就被设计为有教育意义的，而不是惩罚意义的，并且引起了值得注意的世界范围内对乳腺X光造影技术的改进。被正式认可的设备列在ACS的单位中，并且如果公众要求的话，可以看到这个名单。

 

　　在1986年8月，ACR国外执行官主席Thomas Meaney建立了乳腺特别小组。ACR所有涉及乳腺疾病的行动都通过特别小组进行调整，来防止重复或是来确保委员会内的合作。特别小组与ACS和一些国际医药组织紧密合作，开始推动公众接受被正式认可的筛查计划。

　　　

　　为了适应逐步增加对于专业的解释及其组织的需要，ACR在1990年发布进行乳腺X光造影技术筛查的标准。这一标准并没有制定任务，而是推荐了一些使用的原则，如果遵从这些原则，通常可以提高影像学处理的质量。乳腺X光造影技术检查的所有方面都被包括在内，其中包括医师的培训、实践经验、质量控制计划、报道内容以及信息传递的职责。

　　　

　　各个委员会包括特别小组同时也扩大了他们教育方面的作用，包括一个乳腺X光造影技术学习课程、周末乳腺X光造影技术学习研讨会、乳腺X光造影技术专业名词的标准辞典、乳腺X光造影技术质量控制手册以及与ACS 之间为了发展早期乳腺癌治疗标准的合作。美国影像技术登记处也在发展乳腺X光造影技术专业资格检查中得到了支持。

　　　

　　大学计划的许多方面得到了来自ACS和疾病控制中心（CDC）的资金支持。ACS作为这个项目中医师培训的一部分，为ACR提供了用于建立和发展乳腺X光造影技术学习课程和乳腺X光造影技术质量控制手册方面的资金支持。后者是任何一项单独的影像学检查中所提供的最为详细的质量控制文件，作为乳腺X光造影技术鉴定合格项目的一个独立的部分。

　　　

　　CDC投资了一项与ACR的合作计划，来进一步发展乳腺X光造影技术质量保证中的教育性和科学性。在Lawrence Bassett和R. Edward Hendrick的共同领导下，这一协议已被证明是政府与私人资源相互合作的显著模型。

　　　

　　在1992年10月，乳腺X光造影技术质量标准法（MQSA）由总统George Bush签署。这一法案主要将ACR的非官方认可的鉴定合格项目编入了法案，使这些规定强制应用于所有希望从事乳腺X光造影技术筛查的医师。

　　　

　　ACR是一个自发的组织，为了使乳腺X光造影技术成为一项有效的筛查程序而不懈的努力，这是通过许多相关专家的奉献才实现的。我们并不能全面的列出所有付出努力的人员，但是这个项目的成功是对他们努力的最好奖赏。

　　　

　　没有ACS的支持，乳腺X光造影技术不一定能有现在被使用的水平。ACS的59个部门、将近300个单位以及3000000位男性和女性为攻克癌症做出了贡献。他们对于乳腺X光造影技术的拥护以及他们为ACR教育及质量控制项目提供的经济和政治方面的支持极大的帮助了这一项目在公众中的认可，并且为在与这一疾病战斗中的女性提供了额外的希望。　　　

 

乳腺X光造影技术的政治和社会经济方面问题
 

　　公众对于乳腺癌方面兴趣的复苏导致了对于流行的理解，这一理解包括了媒体以及经常流传到公众中的不甚正确的信息的支持。医学实践仍然是一门艺术，医生们不会是一贯正确的，这一事实常常被公众们所遗忘。研究者、临床医师和政府权威没有能力决定某种特定疾病诊断和治疗的所有方面并不被公众普遍理解，仍然会引起混乱和愤怒。当这些不确定的因素与公众持续的加压相混合时，公众的失望就会很容易的达到极点，需要动用法律或是立法机关来解决这些可以感知到的问题。

　　

　　一般传统意义上，公众从ACS、NCI和相似的机构得到的关于乳腺癌的信息都对早期监测乳腺癌起到了积极的推动作用。随着公众注意的逐渐增加，这些信息开始知道方针的发行，比如乳腺X光造影技术质量保证、乳腺癌检测障碍以及在贫穷和服务水平低下的女性中的治疗方案。最近，关于需要投资用于阻止、检测和治疗方面进一步研究的信息是极为重要的。这一信息与努力来使乳腺癌成为国家健康首位的癌症辩护运动是相一致的。这些增加的公众问题不可避免的影响了立法机关和法律上的活动。

　　

　　由于乳腺X光造影筛查的致癌可能不再是一个主要的问题，普遍筛查的问题现在成为花费与好处和方便之间相对平衡的问题。在预算和政府投入受限的年代，关注花费是正当的但是应该首先满足解决检查中特定的程序上或是技术上的修正以及对政府支持项目的适当推介。在1986年，议会中的女性议员Mary Rose Oakar提交了一项议案，希望将乳腺X光造影技术进行筛查纳入社会医疗保险制度。同一年，马里兰立法机关通过了请求国家公共医疗补助项目支付100美元来进行乳腺X光照相筛查的议案。

　　

　　早在1987年，Claude Pepper代表，即后来的委员会主席，对乳腺X光照相筛查表现出了特别的兴趣。这允许筛查的支持者，包括医生和许多女性，来促进联邦政府在乳腺X光照相筛查中起到更为积极的作用。大概在相同时期，一些国家立法机关应大家的要求，由健康保证机构对乳腺X光造影筛查提供补偿。在密歇根州，立法机构采细说明，只对经过ACR验证合格的那些设备提供补偿。

　　

　　1988年灾难性健康立法法案在医疗保险方面增加了许多好处，包括向医疗保险受益的女性提供每两年一次的乳腺X光造影筛查。立法机构同意支付50美元，并责成卫生保健财务管理机构（HCFA）起草关于新项目中需要的人员设备的详细指南。然而，全部的议案，包括乳腺X光造影保险项目都在一年后被废除。虽然乳腺X光造影技术涉及的医师（有症状的）在医疗保险开始时被纳入，有症状女性的保险问题仍然是医疗保险的首要问题。HCFA的管理者对此给予了特别的关注，因为估计每年的花费大概在5亿美元，并且可能为负担其他筛查程序开创先例。虽然乳腺X光造影筛查并不是导致这一法案被废除的主要原因，但是对于医疗保险接受者的总的负担还是过大了。

　　

　　在1990年，医疗机构重新将乳腺X光造影筛查向合格的女性受益者开放，及一千八百万女性中的一千五百万。这是跟随1990年的乳腺和颈部死亡法案而出台的法律。这是一项国家批准的联邦运作项目，是通过建立乳腺和颈部癌症筛查、教育和转诊中心而在穷人及服务水平低下女性中降低死亡率。12个国家已经批准对此进行投资，并且拥护小组继续对议员进行游说来增加联邦政府的投资来进一步扩大这个项目。

 

　　在第92届议会中，大量的议案建议扩大超过65岁的女性的医疗保险范围，对其进行每年一次的乳腺X光造影检查。当时这项法案是被通过的，但是由于预算的限制，医疗保险中对老年女性的乳腺X光造影检查变为2年一次。虽然各个组织提供的大部分指南都说明老年女性应该每年检查一次，如果财政的限制一定发挥作用，两年一次的乳腺X光检查可能最好限制在老年女性中而不是年轻女性中。

　　　

　　除了联邦政策的努力之外，49个国家呼吁其国内的健康保证提供机构提供覆盖早期癌症的检测的医疗保证，包括乳腺X光造影筛查。虽然这些努力被政府私有保证的法律所冲淡，但是其仍然为癌症检测程序的发展提供了主要的帮助。

　　　

　　第102届议会期间，最重要的立法创新之一就是建立了国家范围的乳腺X光造影质量保证计划。1992年的MQSA，由华盛顿的参议员Brock Adams以及科罗拉多州的代表Pat Schroeder提出了针对ACR提供的设备、人员及质量控制的鉴定合格计划。尽管这个计划中将近四分之三的设备已经鉴定合格或是申请鉴定，但是自愿的或是说根据整体的需要要重复的证明设备合格。虽然33个国家已经建立了一些需要的模式来保证质量，但是只有少数国家建立了与ACR相一致的强制执行法律。在FDA的权限下执行MQSA可以通过新增加的每年一次的检验增强这项检查的安全性以及技术的稳定性。ACR已经被指定为执行机构。不依照法案的规定可以导致证明的中止或是撤回以及公民的惩罚。

　　　

　　乳腺癌诊断的延迟以及错误的诊断已经成为疏忽诉讼和金钱赔偿最常见的原因。很多影像学家希望找到自愿的个体，这已经将他们置于主要医师负有连带责任的位置之上。在影像学家、涉及的临床医师及患者之中进行适当联系的证据已经变得非常重要，为后续的可疑研究备有证明文件。许多现存的先例中影像学家都存在疏忽大意的地方，即使他或她已经迅速的并且正确的报道了检查结果并且根据一般的模式将报告及时送到了相关医师的手上。在确定的或是可疑的研究中，对相关医师进行备有证明文件的口头和/或正式通知现在被认为应该在除发送标准报告外被强制执行。同时出现的是对初级医师的恐吓，因为不能控制筛查研究。

　　　

　　USPHS、ACR、ACS、各个学院以及个人乳腺X光造影技术研究中心的努力使有能力具备乳腺X光造影技术的医师数量显著增加，但是美国国际影像学会（ABR）所采取的正式行动确保了这项检查被加入到临床住院医师培训项目中。从1983年开始，ABR都会记录下包括乳腺疾病和乳腺X光造影技术的问题来保证检查顺利进行。实际上，乳腺X光照片可以作为口试的备选项目，但是这是自由决定的，并且经常被忽略掉。直到1990年，乳腺X光造影技术的一个独立的部分才被作为口试的必要组成部分。这促使住院医培训项目中的医师更多的关注乳腺的疾病。应试者在乳腺X光造影技术考试中的表现现在等同于其在其他考试部分中的表现，确保可以为乳腺X光造影技术和解释工作持续提供经过适当训练的影像学家。

 

　　不行的是，关于筛查的有效性和进行频率的辩论已经变得政治化。虽然当前放射剂量带来的风险可以很好的控制在可接受的范围内，但是激进主义分子已经抓住放射性物质具有潜在的致癌作用这一问题，作为反对乳腺X光造影的理由。通常认为为了进行筛查而花费的金钱都转变成了基础的研究。

　　　

　　许多临床医师认为年轻女性应该每一年接受一次筛查，而不是每两年一次，并且NCI坚持认为推荐接受筛查的女性的年龄范围即40岁到49岁是不合适的。在不断的争论中，研究者进行了许多各种各样的试验并且声称已经得到了关于在年轻女性中进行筛查的有效性的相关信息。但是不幸的是，所有报道的试验都多多少少的存在缺陷，并且，个人认为没有试验能够提供强有力的数据来证明在50岁以下的女性中进行筛查有好处还是坏处。这一结果使得公众和他们的临床医师都感到困惑，争论变得更加激烈。这场争论已经上升到了“政治上正确性”的水平，议会已经通过将NCI的位置定义为“滥用科学”的形式参与了这场争论。

　　　

　　虽然很明显乳腺X光造影筛查、体格检查以及乳腺自检并不能为乳腺癌的问题提供最终的回答，但是他们毋庸置疑的具有一定的临床效果并且具有足够的证据支持其作为暂时使用的检查手段，直到产生更为有效的检查方法。

　　　

 

8. http://www.garfield.library.upenn.edu/essays/V1p152y1962-73.pdf