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骨科放射学历史

时间:2019-05-02 23:51来源:未知 作者:admin 点击:
 
 
       在最早发现X射线的年代里,几乎所有的报纸和杂志都刊登了“手骨阴影”的照片。1897年,在《Archives of Clinical Skiagraphy》(临床X 光照像术文献集) 中收录了这些手骨的照片。(感谢位于弗吉尼亚州斯顿市的美国放射学史中心)
 
 Wrapper cover of the first issue of the Archives of Clinical Skiagraphy, May 1896 Whole page image from the first issue of the Archives of Clinical Skiagraphy, May 1896. An enchondroma of the base of the fifth proximal phalanx is marked by an X.
     放射学的专科医生通过技术的发展与运用来界定与定义他们每天的工作。胃肠放射学家们用钡餐,生殖泌尿放射学家用排泄尿路显像。但直到最近,技术仍在定义骨骼放射学中起着相对并不重要的作用。从1895年11月伦琴所拍摄到著名的“妻子之手”的照片以来,现在放射学已不仅仅局限于当时的形式,但在信息内容方面却没有发生根本变化。放射科学在应用方式上的发展与变化反应在胶片、平板、扫描到X射线系列产品。骨科放射学的发展得益于分享了放射学在其他领域所取得的各种不同的进步。接下来又有了关节显像和复杂运动的断层摄影术。但是,没有一项技术能够代替钡剂研究用于胃肠放射学。因此,本章的目的旨在提供一部历史以提高对人体骨骼的第一份平片与荧光显像研究所显示阴影的诊断意义的认识,而不仅仅是一部技术发展史。
 
1896年
 
       早期放射学的历史学家诧异于从伦琴发现到临床应用的速度。可以制造并记录X射线图像的机器很快在主要城市普及,物理学家、电学家与内科医师们纷纷紧锣密鼓地忙碌以能再现伦琴实验。在1896年2月14日出版的《Science》(科学)杂志中刊登了名为“On a New Kind of Ray”(论一种新的射线)伦琴文章的译文,紧接着还刊登了哥伦比亚大学的M. I. Pupin、达特茅斯大学的天文学家Edwin B. Frost,以及宾夕法尼大学的A. W. Goodspeed 分别介绍他们自己发现X射线实验的文章。每项实验操作开始时都是使用新型射线照射非生物品,比如排列好的钥匙、硬币、别针以及类似物品。这些简单的物品产生容易识别的阴影信号,并可以确定射线产生方法的有效性。

哥伦比亚大学的M. I. Pupin 达特茅斯大学的天文学家Edwin B. Frost  
 
       与非生物品的X射线照片一起刊登在这里程碑式的一期《Science》(科学)杂志中的还有人体四肢的照片:一张著名的伦琴的妻子Bertha Rontgen手掌的照片,以及Frost的几只手指的照片。吸引人的部分是Bertha Rontgen手掌的照片非常容易辨识和解析。但不能清晰辨认是否是某人的手,而一个静物则容易从排列好的物品中辨识清楚。然而,许多未经训练和受过科技或医学训练的人仍能够看得清楚并能辨别骨骼与珠宝。很显然,这是一个人的手掌。
 
       在这期的《Science》(科学)杂志中刊登了美国最早使用X射线诊断应用的记载。Goodspeed 与 Frost使用X射线用于骨折的照相。这些诊断性研究几乎是在同一时间进行的。要确定哪个在前非常困难,不过,Frost 于1896年2月13日在达特茅斯的物理实验室得到的被认为是美国第一个对病理状态进行的摄片。这次,曝光良好与易于再现的照片证明了参与者清楚他们正在创造历史。照片本身并没有如此戏剧化。事实上,不仅仅是根据现代的标准,而且与伦琴的照片相比,他们的这些照片有些模糊而曝光不足。尽管如此,在Edwin Frost 记录下的照片以及在之后完成的报道中,人们可以清晰地辨识尺骨骨折。

 
       在Frost的报道中没有提到桡骨骨折,但照片中桡骨的微小不连续的影像提示非常有可能存在骨折,Frost的兄弟Gilman,告诉患者这并没有记录。难道他认为没有桡骨骨折吗?这也难道既是美国第一份病理状态影像也是美国第一份误诊的放射诊断吗?或者这两兄弟在知道患者桡骨上无触痛后准确地忽略了放射学的表现?
 
      Frost与其他早期的研究人员在当时无法获得影像学的知识来指导他们进行诊断。要发现骨折,他们需要将患者的病史与身体检查联系起来,并从正常肢体的影像学表现中寻找偏差。进入到全新领域的天文学家、物理学家、电学家并没有具备医学方面的知识,所以影响了其想象力的发挥。尽管如此,诊断还是直观的、相对容易判断的。这项技术非常简单,有力地促进了运用X射线诊断尤其是对骨折和金属异物进行定位的技术的发展。
 
        很快地,放射照片不仅用于诊断骨折,同时用于评估复位是否适当。这样,使放射表现与意想中所期望的骨骼复位相匹配。有时会出现一些意外。1897年丹佛的Leonard Freeman报道了桡骨、尺骨骨折的7岁男孩的一个病例。患者经氯仿麻醉后,骨折处用夹板固定,之后所摄的照片让在场的每一个人感到惊讶,骨骼之间的对准并没有达到完美与恰当的临床效果。Freeman建议并提出需要再行一次复位,不然会出现更糟糕的后果。但绝大部分原因是其他人犹豫再行麻醉的风险,之前这一步骤就已经很不顺利,所以再次进行复位的打算没有实现。尽管如此,伤处还是得到了完好恢复。
 
       如果在临床中出现在直视下将血肉模糊的前臂进行准确对位而放射照片却显示未对准的情况,面对这两者的不一致,内科医师与患者父母会不加犹豫地相信放射学,但实际上却使用肢体外观的对准标准。Freeman的结论是:除非能获得X射线阴影更多的知识,它们只能给我们带来“不需要的担心与争论”。28年后,著名的外科学家Rudolph Matas同样强调:要解读好一份放射照片,对正常与异常的放射学表现、患者病史、身体检查以及全部医疗设施等方面进行完整理解是非常必要的。他谴责了“无条件接受伦琴实验裁决”的趋势,并提醒“就平时经常遇到的情况而言,如果放射照片存在不同的解读,实验室的结论应次于临床事实”。若考虑复位术后检查,根据影像学表现,外科医师需制定适用于骨折对准的新标准。

Rudolph Matas
 
        Frost与Freeman的腕关节骨折放射影像是在一个视角下取得的,而成像则表现为手部展开放于表面。虽然在其他投射下能清晰可见,但在平片上骨折部位需要在某一特定的角度上才能显现。这一问题很快便引起了重视。Carl Beck在其于1900年发表的著作中特意增加了篇幅相当长的关于X射线用于骨折诊断与治疗章节,描述在小孩胫骨骨折病例中后前位相完全不显,而在斜位相轻易可见的病例。他提醒医师如果怀疑骨折,永远须记得必须拍摄两张不同姿势的影像。
 
        许多骨折发现或通过影像评估的早期报告,包括常见的、或发生在较薄、易于照相肢体的有命名的骨折。例如,Freeman的报道包括了一种常见类型桡骨Colles骨折,而且佐治亚州萨凡纳(Savsnnah)市的Eugene Rollin Corson也在1897年发表了关于Colles骨折的文章。X射线使得前述的骨折能清晰地展现在医师眼前。骨科医师很快就根据影像学表现对他们熟知的骨折进行分级,并根据同样的标准更正治疗方案。

 
 
 
新型射线使医师能够发现并记录下新型的骨折。最为著名的例子是Robert Johns于1901年在英格兰利物浦市所发现的未命名骨折。跳舞时受伤的Jones是一名医师,受伤后便成为了一位患者。David Morgan是当时的X光照相师,从那时起,第五跖近端跖间韧带远端的骨折作为Jone氏骨折让大家所熟知。接下来的几周,Jones治疗了超过4个同型骨折的患者。在这之前,他曾经疑诊过一些类似的病例而得不到证实,因为这种骨折在外观上既看不出骨骼成角,而且触诊骨折部位时没有“吱吱嘎嘎”的感觉或称为捻发感。

   

 
      如伦琴在其名为“On a New Kind of Ray”(论一种新的射线)的文章中所指出的,金属制品能阻碍X射线的传播,而人体肌肉与其他的软组织却没有这个能力。这使得X射线被认为是发现金属物品,特别是藏在人体当中子弹的最理想工具。在1898年的美西战争中,美国军队有十七台放射设备用来诊断骨折和发现子弹。

 
 

     军队配备的放射设备相对来说可以穿透四肢如股部和肩部,但不能穿透躯干部位。因此,虽然正交视角(相对于物体直角方向取得的视角)可用于对薄的身体部位如足部里子弹的定位(图6.7),但定位如躯干与膝关节周围的子弹定位则需要更为复杂的方法。这些方法包括,分析物体尖锐程度和模糊程度以及观察当X射线板相对患者移动时物体运动的方向(图6.8)。这些原则在1896年之前就被大家所熟知,这是X射线很快被应用于实践的最关键的原因。W. C. Bordon在战争期间分析了军队的放射学经验,建议将荧光应用于放射照相技术尤其是较厚的部位当中,因为前者可以提供更多的细节。在早期,X射线在军队和民用医疗中的应用范围几乎完全一致,即除了诊断骨折之外,很少在其他地方使用。

 
解剖
 
        骨折诊断一个潜在的缺陷是,作为正常变异的在儿童骨骼末端可见的正常骨骺线,其能否合理地用于对成人进行评估。通过大体解剖学与组织学,大家熟知了人体生长中心的存在以及其软骨成分,而在放射学出现之前,人们对复杂解剖部位如肘部骨化中心的出现与消失却知之甚少。另外,在放射照相开始评估骨化中心之前,这些知识也未能在实践中得以应用。实际上,用来描述矿化与骨化中心模糊化的词“出现”和“消失”,意味了瞬时的影像学可视性。因此从骨骼照相获得最大利益之前,需要使用X射线进行更多解剖学研究并在医师间推广这些新的发现。当放射学在全世界广泛应用,医师们需要获知不同人种、不同年龄的规范标准数据。
 
        在之后的几年当中,解剖学研究依然是放射学中的重要组成部分。例如在二战期间,Benjamin Felson与Harold Jacobson进行了被世人认为极为乏味的工作:研究并解析了上千份胸片,其中大多是正常人的,他们把这项工作作为研究胸部放射解剖而不忽略骨骼的绝佳良机。即使到了现代,一些放射解剖学难题至今不能完美解决(图6.11)。另外,新型成像方法唤醒了对更新的解剖信息的需求。根据Leo Riger在1945年的观察,理想情况下人们可以将所有解剖学问题先放置,然后将异常的表现进行记录。这没有发生,不仅因为临床医师和放射学家在新技术一旦可行时对其应用抱有极大热情,还因为新技术在显示异常方面显然更能发挥作用,让解剖学研究具有紧迫性并赋予极大意义。



 
 
除了骨折?
 
        除了应用于骨折与异物,在伦琴发现X射线后的第1或第2年后,许多其他的骨骼异常被显示出来。类似地,大多数研究的对象是临床上诊断明确的患者在此之后用照相来满足对科学的好奇。当放射学成长为成熟标准后,研究员致力于提高特殊疾病放射学表现的认识,并提高鉴别不同疾病的能力,既有鉴别两种不同熟知的疾病的影像学表现,也有协助内科医师和其他专家根据类似影像学表现或临床特征将一大类疾病划分为各种不同疾病,这就和植物学家将松科植物分为不同种类一样。
 
骨斑点症
 
        在伦琴发现X射线后不久,德国医师Alfred Stieda和Heinrich Ernst Albers Schonberg(1865-1921),以及法国医师 R. Ledoux-Lebard、Chabaneix和Dessane 都发现一些患者骨骼上带有特殊斑点。美国的放射学家,费城的William Stell Newcomet(图6.12)在1929年介绍了“斑点骨骼”现象,即骨斑点症。第一篇报道描述的患者除了影像学表现之外一切正常,如果没有因为无关的原因进行X射线检查的话,这些斑点可能永远都不会被发现。在Newcomet的报道以后几十年,放射学家与放射学杂志对这一现象产生了极大的热情。用于描述这一异常影像学表现的报道,被认为涵盖了大量的细节并具有相当的准确性(图6.13)。

8_Albers_Schoenberg1   “R. Ledoux-Lebard”的图片搜索结果
Heinrich Ernst Albers Schonberg(1865-1921)   R. Ledoux-Lebard 的著作
 
放射学家对骨斑点症的执着显得有些可笑,因为具有此异常患者通常并无大碍。用于鉴别一些同样表现为在矿质成分升高骨骼中斑点形成更为严重的疾病显得格外重要,而且这一异常表现激发的兴趣超越了它能对医学的贡献。唯一的解释是,骨斑点症是影像学独有的诊断。或许,当许多放射照片用来记录一项已知疾病的进展时,放射学家能在几秒时间诊断一个不常见、危重的疾病,这是非常令人欢欣和激动的。
 
结核病
 
       和骨斑点症不同的是,结核病在X射线发现很久以前就被世人所熟知。19世纪末20世纪初,结核性关节炎是一项相对常见的疾病,结核性本身就非常常见。在美国和其他发达国家,整个19世纪和20世纪初,结核病发病率下降缓慢,在19世纪40年代依然是年轻男性和女性致死疾病中的第一死因。虽然只有1%到10%的结核病患者会有骨骼累及,这一比例足以让结核病成为许多骨科医师重要的看诊对象。Robert Koch于1882年分离出结核分枝杆菌,使得结核性关节炎与其他类型的关节炎、骨髓炎的鉴别成为现实。但是,骨骼疾病的组织学与细菌学诊断,通常需要开放的滑膜活检,可能带来继发的脓菌感染或窦道形成。因此,许多外科医师尽可能根据其他依据进行诊断,以及在手术治疗时获取活检。放射学的出现给协助无创诊断和疾病治疗效果评估带来了希望。

 
细菌学家柯赫(Robert Koch,1843-1910)就已证明结核分枝杆菌是结核病的病原菌。本菌可侵犯全身各组织器官,但以肺部感染最多见。随着抗结核药物的不断发展和卫生生活状况的改善,结核的发病率和死亡率曾一度大幅下降。

       尽管在伦琴发现X射线后多年,结核病发病率依然居高不下,医学上对其影像学表现的注重却很少,特别是美国的文献。James Young于1909年,Evard Collin于1922年记述了关于骨骼结核病的放射学内容。这些文章记述了对大部分骨骼(特别是关节)结核病的标记鉴定是可能的。尽管作者申明了典型表现的意图,单在正常与异常之间没有明显的区别,结核性关节炎与其他类似疾病也不能鉴别。一部分原因可能是作者所使用的放射照片不足以诊断疾病如发现局灶疾病的范围以及记录治疗反应,而是仅依靠临床证据进行诊断。其他限制因素包括:作者基本没有可能将影像学异常与病例学异常进行对比。Evard Collin 试图将放射学与病理学进行联系,但最终结果却让人迷惑。由于没有放射摄像的图片(使用画图代替),对所获得的放射学照片中的各种结构缺乏了应有的理解,这更增加了对结果的困惑。例如,他错误地建议在骨化之前可见到骨膜掀起。准确的是,放射学家意识到在可以见到骨膜之前需要钙化的观点是不确定的,Baetjer 和 Water在1921年所著的关于骨骼放射学的经典教科书被称为不可辩驳的事实。



 
 当Dallas Burton Phemister对骨骼结合感兴趣时,他发现X射线提供了最佳的早期信息来源。作为芝加哥医学院的一名外科医师,Phemister的工作主要是编著关于骨科疾病的书籍与治疗骨科疾病,与当时普通的外科医师一样,他并没有局限在一个领域而开展了普通外科手术(图6.14)。他的兴趣在于将一种疾病状态的影像学表现与其大体解剖和组织病理学相联系,根据以前的文献进行讨论并在之后的手术中进行鉴定。对于感染性关节炎关节切除的放射学与病理学检查,细菌性和结核性关节炎不同病理学过程提示了两种基本不同治疗方式。对于细菌性关节炎,软骨的破坏广泛而迅速,以相对软骨面之间的压力为标志。而在结核性关节炎中,软骨的破坏很慢,而且一般首先发生在软骨的非接触面。

Dallas B. Phemister
 
 
Phemister同时也描述了成人关节结核的4种典型表现:(1)关节旁萎缩;(2)疾病晚期之前,关节软骨与关节间隙保留完好;(3)缺乏关节皮层标记线;(4)边缘侵蚀。四种表现中第一、二和四点被称为Phemister三联征(图6.15)。Phemister的工作在后期作者的研究中发扬光大。因为其不同寻常的进步意义,他经常被大家所提到。Phemister的优势在于:第一,他是在充分了解了所有因素包括患者的病史、身体检查、疾病的影像学表现以及大体解剖和组织病理学基础上获得信息;第二,他明白细致的影像学检查不仅能让医师记录下已知疾病的进展和恶化,更能提高鉴别两种类似疾病的准确性。
 
骨骼肿瘤
 
对于骨斑点症,放射照片向大家展示了不需要病理学确证的事实。而对骨骼结核,根据放射照片与临床病史即可进行诊断,而细菌学或病理学则可提供确证依据。而对于骨骼肿瘤,影像学表现和病理学均不能完全揭示病灶的全貌。病理学家不仅可从某一种骨骼肿瘤定义而且还可以根据大致分类的最佳方式对这类疾病进行鉴别。即使是19世纪20和30年代的最著名的内科医师,如James Ewing(1866-1945)、Ernest Amory Codman(1856-1940)和Joseph Colt Bloodgood(1869-1935),仍然认为他们对肿瘤的分类困扰了其他的医师。

Ernest Amory Codman(1856-1940) James Ewing(1866-1945) Joseph Colt Bloodgood(1869-1935)
 
       这一困扰的范例来自于《Radiology》(放射学)在1931年2月所刊登的几篇文章。这几篇发表自约翰·霍普金斯大学(Johns Hopkins)的文章,尽管来源相同,但在肿瘤分类方面却出现了不一致。一位作者使用了软骨肉瘤和骨源性肉瘤的软骨类型两个术语,虽然这两者是骨源性肉瘤的两个亚型,而另外像芝加哥的Phemister,希望将软骨肉瘤与其他肿瘤鉴别,并将其归属到与原发的软骨沉积相关的恶性肿瘤中。所有的作者均同意尤文氏(Ewing’s)肉瘤是一种特殊类型,但没有人敢于确定。Ewing认为其具有血管内皮来源,并称之为内皮瘤,但这一观点没有被广泛接受。事实上,当承认此型肿瘤位特殊类型而不承认他的解释时,用发现者的名字命名也许是一种礼貌的方式。Codman在1925年的文章中写到:“我们用Ewing的名字对其进行分类,并不是根据他自己的意愿,或许是对其艰辛工作所表达的敬意……”。
 
       本期《Radiology》(放射学)旨在向Joseph Colt Bloodgood致以敬意,他在约翰·霍普金斯大学工作了多年,一直致力于广泛地联系外科医师、放射专家和病理学家对所有类型肿瘤的诊断与治疗。在将放射学诊断作为研究肿瘤核心内容的工作中,Bloodgood并不是一个人在战斗。当Codman发现在儿童和年轻成年人股骨近端大粗隆一种新的肿瘤类型(目前名为软骨母细胞瘤),根据其特殊的影像学表现和特殊的病理学与临床结局他也进行了诊断。因此,放射学家研究骨骼肿瘤的任务是需要与病理学家和外科医科合作对个体病人进行诊断并将分类细化。
 
       这就是Codman号召放射学专家介绍患者加入到1925年的骨肉瘤登记表中(图 6.16)。“很明显,仅仅依靠显微镜学家、放射学专家或临床医师,都不能独立地对骨骼肿瘤进行分类。分类需要这些人共同参与并相互协作才能实现”。
 
        影像学鉴定不能单独完成成功的诊断,因为Codman和其他的人都意识到,骨骼肿瘤缺乏一种特殊的、病理学可命名的放射学表现,并且这些表现往往与其他情况下别的病理类型相混淆。因此,虽然在骨源性肉瘤中能见到细刺状骨膜新骨形成,这一现象在尤文氏肉瘤中偶能见到。与此同时,在尤文氏肉瘤中常见的层状、洋葱样骨膜反应,往往会被与骨髓炎类似表现所困惑。肿瘤分型的重要手段是根据其分布部位和患者的年龄。在放射学线索中,大家认为骨膜反应的类型和成骨溶骨的平衡情况最为重要。而对于肿瘤边缘情况未予多少关注。
 
       1950年Gwilym Lodwick作为住院实习医师从爱荷华大学病理学和放射学毕业(图6.18),取得了放射学的医师执照后,直到1951年末才开始第一份工作。期间为充分利用这一年时间,他被送到空军病理学学院(AFIP)进修,在这里他师从AFIP骨科病理学登记处的主席Lent Johnson学习骨骼肿瘤,并为1951年美国伦琴射线协会(ARRS)会议制作了常见肿瘤放射学表现的幻灯片。后来他回到家乡成为爱荷华大学的教师。1954年,Lent Johnson四处宣传Codman骨骼肉瘤登记表,让芝加哥市也能够支持AFIP的病理搜集工作。
 
       Lodwick放弃了原先的工作并离开家庭,花费了3个月时间与Johnson狂热地研究了骨骼肿瘤的病理学和放射学。很快发现没有足够的词汇进行表述,特别是表述病变边缘的影像学表现,Lodwick开始用简图来描述肿瘤。最后,直到期限结束,回到爱荷华大学时带了满满一车的数百份肿瘤照片的图画。他的梦想是像电脑一样足够仔细地对影像学发现进行分类,当一种独立的病灶标出以后,进行精准、简短的鉴别诊断以得到准确可信的分类信息。这一尝试是是在骨骼肿瘤如Johnson描述的“一种有序的、可预测的方式”生长的假定基础上进行的。梦想虽然成功了,但没有按照Lodwick期望的方向。计算机确实进行了工作并且使他在医学信息学领域获得了较高的声望。对于骨骼放射学更重要的是,在运用Lodwick的分析与先前关于骨骼主流的已知信息相结合的基础上,一位普通的放射学家仅用几秒便可以进行诊断,而笨重且昂贵的计算机则需要花费几分钟的时间。
 
       虽然如“虫蚀样”这样的描述性语言在以前用来描述肿瘤的边缘,Lodwick开发了一部清晰系统用来将病灶边缘与其生长速度相联系(图6.19)。这一贡献变成书面文章花费了相当长的时间。Lent Johnson在这个项目中起到了非常重要的作用,Lodwick希望与他一同发表,而Lent认为如果不够完善不急于发表成书面文章。最后,在1967年成为AFIP放射病理学登记员的Lee Theros的鼓励下,Lodwick、Johns Madwell和AFIP的其他后续工作者,于1980年发布了这些信息并总结了肿瘤的另一重要特征-骨膜反应和基质钙化。
 
骨骼放射学:一项亚专科
 
       在这个国家,特别是私人机构里,我们还有很多全科诊断放射学家,而且只有很少的专科放射学家除了他们自己的亚专科之外不读其他亚专科的片子。尽管如此,我们习惯于将放射学归属于知识或实践的一小块领域-就象编纂本书的过程,还有就是美国放射学理事会组织的放射学口腔科考试,许多学院和许多更大的私人机构的部门设置也是如此,但也并不是总是这样。在第一次世界大战时,放射学确实是一份独立的学科,但在放射学实践中,放射学家们的工作是可以互换的。虽然每个人有不同的天赋与局限,但大多数放射学专家都可以被认为全科的专家。
 
       从二十世纪六十年代到七十年代,这一模式开始发生改变。一个接一个的学院放射学学系根据亚专科方向重新进行了组织,首先是教学目标然后是日常工作教学。教师需要选择专业的领域并强化亚专科医师的学习。许多资深骨骼放射学家对全科诊断性放射学非常满意,直到分科需要将他们变成亚专科医师。例如Robert Freiberger称为骨科放射学医师主要是因为他受雇于一家骨科专科医院。Murray Dalinka被在空军教学医院的上司安排进骨骼放射科,是因为他们认为Murray了解许多骨骼放射学的知识,因为他曾经在Harold Jacobson的科室进行了住院医师的培训。在许多情况下,骨科放射学并不是第一选择。空气对比技术给钡餐检查研究带来了令人兴奋的新方向,不少骨科放射学知名专家借鉴了胃肠放射学的经验。(图6.20和图6.21)

Murray K. Dalinka, M.D.  
 
       骨科放射学成为一项具有生命力的亚学科,放射学专家(尤其是在学院的专家)活跃地选择可以施展拳脚的专业,因此也需要设置亚专科的专业协会。纽约的Harold Jacobson,费城的Jack Edeiken(后来在休斯顿),英国的Ronald Murray在1970年开始共同促成建立研究骨骼疾病的协会,与 Fleischner 的胸科放射学协会类似。结果是,国际骨科协会(ISS)于1972年10月4日华盛顿组织的ARRS会议上成立了。1974年3月,ISS举行了第一次大会并开展一项进修课程。杂志《Skeletal Radiology》(骨科放射学),国际骨科协会(ISS)的官方定期刊物于1976年早期问世。刊物的存在和成功很大程度上归功于斯普林格出版公司(Springer-Verlag)的Heinz Gotze,他积极地推广刊物而没有索取过任何报酬。1983年,国际骨科协会(ISS)出于对这份贡献的感激授予其荣誉成员的称号。
 
        国际骨科协会(ISS)为促进骨科放射学的发展起到了极为重要的作用,为其成员提供了专业交流的平台,会员可以根据自己的专业成立小的团体以便于进行深层次的交流,除此之外还帮助会员进行职业规划。国际骨科协会(ISS)积极吸引具有潜力的成员并帮助其在学术和专业领域内建立领导地位。要达成这一目标,协会需要采取独特的、相应的方式来管理会员。总的来说,一个放射学专家从担任住院医师到经过培训成为会员需要经过6年以上的时间,他们必须通过在同行评议刊物如《Skeletal Radiology》(骨科放射学)中以第一作者命名发表6篇以上的文章,用以证明他在骨科放射学方面的专业成就,同时还必须对国际骨科协会(ISS)及其刊物怀有强烈兴趣。潜在会员必须至少将一半的时间用于放射学实践工作。虽然国际骨科协会(ISS)是一家放射学学会,但如同其学会名一样,一些著名的骨科病理学家、骨科医师和其他对肌肉骨骼系统感兴趣的内科医师也成为了其会员。
 
       关节造影的发展及其在二十年中所占据的优势对于关节造影的新型亚专科同样重要。这包括了将空气和/或正性对比物体注射进关节腔以显示出内部软组织的线条特征。这是第一项骨科放射学的重要技术,提供了与威尔海姆·伦琴首张照片完全不同的信息。对于肌肉骨骼放射学定义的技术水平来说,这项本质的骨科技术就是关节造影。从20世纪60年代晚期到80年代晚期,这项技术逐渐被核磁共振(MR)显像所取代,在医院中,作为荧光造影的关节造影俨然成为了‘夕阳技术’,而胃肠钡餐造影则正处于方兴未艾的阶段。
 
       在广泛取代了关节造影以后,核磁共振显像激发了对肌肉骨骼显像更高的兴趣。它比其他先前的显像技术更容易让软组织显像,可以用来比关节显像更高的平面来提高显示运动损伤显像。当Lee Roger 开始编著关于骨骼损伤的文章时,他发现在面向更宽广的应用方面所做的工作太少。当核磁共振得到广泛应用时,放射学刊物中出现了很多关于损伤的文章。
 
       在完成住院医师的实习阶段之后,应参加为期1年的后肌肉骨骼显像学研究生学习培训计划,这促使肌肉骨骼放射学发展成为了一个医学专科。当骨骼的核磁共振显像更为普遍时,私人机构开始吸引接受过高级培训的骨骼放射学学者加盟。反过来,又促进了研究生职位的迅猛增加。
 
亚专科组织
 
       不同寻常的是,在专科和亚专科的发展过程中,不少组织开始出现,从而满足了新的群体的需要。每一个组织都能够满足略微不同的需求。1978年,由一群年轻的骨科放射学专家成立的骨骼放射学西南协会(SSSR),包括有来自北卡罗来纳州夏洛特市的W. Bonner Guilford,来自乔治亚州亚特拉大市的Terry Hudson 和弗吉尼亚州诺福克市的 Anne Brower。他们希望SSSR比ISS对年轻的成员和其他的私人机构更具有开放性,虽然在一定程度上,他们也有一些排他性。会员必须以从事骨科放射学为主业,并生活在美国的西南部。虽然根据地域来考虑是否接纳会员根本无法确定考核标准,但能够以此来限制成员人数以便于管理,然而这注定不会长久。首先,一些州的边缘城市(马里兰州、德克萨斯州和俄克拉荷马州)的新成员加入进来;而后订立了一些经过深思熟虑的附加条款。1990年,地域限制被彻底打破,组织成立了新的骨科放射学协会(SSR)。但与国际骨科协会(ISS)相比会员较少而不够正式,骨科放射学协会(SSR)既没有提供培训课程也没有发行刊物(W. Bonner Guilford、Terry Hudson和Anne Brower个人交流刊物)。
 
       另外一个重要的组织非常不正规,以至于连官方的名字都没有。1979年,一个名为“young bone radiologists”(青年骨科放射学家)的组织在爱达荷州太阳谷(Sun Valley)成立并进行了一项进修课程。首次会议由Jay Mall和Harry. K. Genant组织,课程每年举办一次。最早的七位成员包括 Murray K. Dalinka、Deborah M. Forrester、Genant、Jeremy Kaye、Morrie Kricum、Michael Pitt和Donald Resnick。几年后,这些成员通过参与到年度课程和与国际骨科协会(ISS)的关系在骨科放射学方面相互熟悉并成为亲密朋友(Murray K. Dalinka和Jeremy Kaye个人交流)。
 
       像国际骨科协会(ISS)和上面介绍的两个这样的组织都提供培训服务。通过这些协会,会员们能够提高临床实践水平,同时增进亚专科医师之间的友情。与上述的组织联系的个人获得了让其感到适意的归属感,同时在就业与研究等方面的提供更多的临床交流机会。
 
结论
 
       骨科放射学,如同其他医学规律一样,是个人技术能力、集思广益以及从业者群体共同努力的结果。在对这一领域的历史与未来作出评价时,需要从其发展史和对未来的展望这两个方面着手。
 
       直到20世纪60年代,当关节造影获得普及时,骨科放射学技术还仅限于在常规的放射照相和断层显像。以使用这些技术发现阴影所代表的解剖学和病理学意义为中心的研究和这些发现着重强调对患者进行全面评估和护理方面。在其他的一些疾病,如骨折和骨斑点症,可以完全根据放射学表现进行诊断。而其他的疾病如结核病,放射照片提供了无创的信息用来进行非放射学诊断。在一些病例如骨骼肿瘤和类风湿疾病中,放射学在建立诊断和定义疾病分类方面起到了关键作用。这些信息是通过聚集了微小的发现后得到的,而不是一些独立分散的重要观点。核磁共振显像和关节造影在技术上成为了重要的手段,但其贡献也仅仅是在浩瀚的医学知识海洋中所引起的一片涟漪而已。
 
       面对未来,我们无法预测新技术的发展方向。但可以预见的是,利用常规照片进行数字采集,如磷存储影像板影像系统,作为一项现有的技术,在将来会更加受到重视并且会被广泛应用。未来医学将要面临的最大挑战似乎是需要控制飞涨的医疗费用。不同显像技术用于不同病患对其预后的费用分析与研究,将有助于我们了解骨科影像技术的应用。
 
       作为临床执业医师中的一员,我们在展望放射学今后的发展时已经发现骨科放射学在近年来缓慢发展。当放射学成为专科,对骨科放射学操作进行解读的责任落在了放射学家身上,尤其对于住院患者。其他的医师,特别是骨科手术师仍须继续在他们日常工作中使用放射学读片。特别是在门诊,他们只需要独立负责对放射照片的解读。放射学家在从事日常工作的同时也进行着大量的研究工作,随着时代的进步,他们为此也做出了巨大的贡献。但骨科学家仍然继续将骨科放射学纳入他们的研究并进行有效的观察。在未来,哪科医师需要使用何种、多少骨科放射学的检查,可能成为竞选团队对所提供医护的质量和医护价格进行考虑的涉及政治与经济的议题。
 
 
 
解剖研究
 
       这些年来,由于人们开始重视患者的权利,越来越关注在接受放射检查时所带来的辐射,要求对没有必要暴露于射线下的身体部分采取保护措施,这使得从事放射学解剖的研究人员的工作方法发生了很大的改变。早期的研究人员通常不用他们自己而是聘请其他愿意接受放射性检查的人来完成实验,而当发现放射性损伤的危险时可以使用可靠的护理技术,这种情况一直持续到1902年,直到此时人们才认识到放射会导致癌症。Eugene Corson 在发表了关于Colles骨折的文章后,把自己的注意力转移到解剖上来。这一错误使得他丢掉了他左手的三根指头并因此结束其作为外科医师的职业生涯。

 
 
       其他的研究人员同样对正常的儿童和成人拍摄放射线照片。1924年,新奥尔良市一位名为Isadore Cohn的整形外科医师出版了《Normal Bones & Joints Roentgenologically Considered》(伦琴射线显像下正常的骨骼和关节)一书,他总结、比较并对比了许多关于每个关节骺软骨放射显像的研究(图6.9)。而在1938年,Paul Hodges、D.B. Phemister和Alexander Brunschwig已经可以将他们的课本引用于骨科放射学。他们评论到,在阅读已出版专业书籍中的图表和照片时,对于大部分受影响部位的对比,应略去极端的情况。儿科放射学的先驱John Caffey是赞成强调需要对正常解剖完全理解的一方成员之一。


 
骨膜反应
 
       一些伦琴征象被认为是疾病经典的或有时是特殊情况的疾病特征性表现。活跃的骨膜新骨形成(薄层状或“洋葱皮”反应)在诸如Ewing氏肉瘤等侵袭性骨骼肿瘤中经典地出现。但是,这些骨膜反应可以在急性骨髓炎中观察到。而历史上只出现了一些将骨膜新骨的不同表现与特定疾病相联系的尝试,可能是由于反应与骨膜隆起的速度、强度和持续时间的关系比单独的疾病更为密切。所有采取这种检查疾病的方法都难以避免地会出现遗漏,所以当使用一些特殊设备时,必须扩大鉴别诊断的范围。例如,在镰状细胞疾病人群中出现,无菌性急性骨骼梗死的病因可以追溯为急性骨膜反应。年轻患者的软组织蜂窝织炎可能会产生这样的反应,因此综合考虑身体检查结果和临床病史对于鉴别诊断尤为重要。
 
       根据Lodwick和其他人的建议,病变部位的伦琴射线描述性发现能帮助提高鉴别分析的成功概率。例如,干骺端定位减弱了作为儿童最常出现诊断的原发性骨髓炎,而这一情况可以作为典型症状出现在年轻人的骨骺上。镰状细胞性贫血患者的急性长骨梗死通常出现在特殊部位(图6.17)。骨科放射学家是通过独立的探索尝试和病例报告来积累专业知识,正是后者不断丰富了放射学发现的鉴别诊断经验,指出了恰当地进行深入检查与发现疾病的关系,并且还指出了针对某种疾病所应接受放射检查的频次及时间间隔。
 
 
关节造影
 
       当Robert Freiberger第一次来到Hospital of Special Surgery(特殊手术医院)医院时,他希望通过尝试还没有在常规操作中使用过的方法来建立属于自己的地位。自二十世纪初以来,关节造影术只在偶尔情况下使用(图6.25),但在研制安全的以水为基础的阳性造影剂之前,操作带来的收益从来没有比所承担的风险更高。1963年,Freiberger接待了来自瑞典的Lars Andren博士,他曾经说到他和他的同事在关节造影方面很走运。Freiberger立即前往瑞典学习这项技术,在其回来后便说服Hospital of Special Surgery医院的两名整形医师对他们的患者使用关节造影术。
 
       在这些外科医师中,其中一位就是James Nicholas,他是橄榄球联赛冠军New York Jet球队的队医。当四分卫Joe Namath的膝盖受伤后,Nicholas带他进行了关节造影分析。这一事件广泛受到了媒体的关注,而其他的患者也开始要求实施关节造影。据有关医师介绍,要求接受关节造影的患者数量迅速增加。在纽约的其他医院开始这项检查后,Hospital of Special Surgery医院每年完成关节造影术的数量超过一千例。其他医院的病例数量可能与这相类似。在了解二十世纪七十年代宾夕法尼亚大学附属医院的关节造影情况时,Melvin Turner回答到“Murray [Dalinka]通常习惯说‘永远都是每天四次’-而现在我们每天做六次”。关节造影方法无尽的优势持续了大约二十年。Freiberger和Jeremy Kaye合著以及Dalinka编著的书籍对美国关节造影的普及起到了重要作用。

 
       到二十世纪八十年代,已经很少再对身体正常的个人进行放射性研究解剖,而研究人员通常依赖于解剖样本或尸体以及从出于明显无关原因对患者进行检查而获得特定发现的概率从而以此得出推论(图6.10)。同时,计算机断层显像以及核磁共振(MR)显像技术提高了各科放射学家对软组织横端面解剖知识的需要程度。在加利福尼亚州拉荷亚市退伍军人行政医院工作的Donald Resnick和他的助手已使用尸体样品进行了许多横断面解剖的有益的研究。但核磁共振(MR)显像明显的无创性,同样鼓励着包括活着的、正常的志愿者们对解剖调查的参与热情。
 
 
 
磷存储显像
 
所有的数字显像模式,无论是计算机轴性断层显像、核磁共振(MR)显像或计算机X射线显像术(CR)相比传统放射学具有以下三大主要优势:(1)归档所需空间明显减少;(2)具有图像电子化的处理(后期处理)能力;以及(3)可将一个或多个图像拷贝以电子方式进行远程传送。数字显像术最大的问题就是高额的费用支出以及在边界和空间分辨率上与传统胶片/扫描显像术无法相比。制作计算机显像的两种基本方法包括:(1)制作一个已经做好的胶片/扫描图像;(2)用数字探测器取代胶片/扫描系统。后者允许医师收集胶片/扫描系统不能收集的数据。作为直接地取代了胶片/扫描探测器,光激发(存储)磷屏已经成为当前试验方法中最有保证的手段。
 
存储屏可以放在同样大小的暗盒中,并与传统胶片/扫描暗盒形状相同,这使得存储屏可应用于传统胶片/扫描的任何使用情况。例如,存储暗盒能放在肢体显像的台面上或带入ICU进行床旁(移动式)胸部检查。
 
存储图像相对传统胶片/扫描显像最大的优势就是系统的动态范围更大。动态范围的增加使得操作者的曝光时限比胶片/扫描系统高出一千倍以上。这一时限的提升与控制窗水平和窗宽的能力结合,几乎能完全消除对由于暴露失误而致使重复检查的需要(图6.27)。
 
与其他数字显像方法一样,费用支出和空间分辨率仍然是个大问题。但对于大多数肢体显像来说,X射线显像术(CR)微小空间分辨率的丢失可能不会出现诊断上的问题,而这项系统的优势足以将劣势盖过。因此,X射线显像术(CR)可能在未来骨科放射学中起到越来越重要的作用。
 
Anthony J. Wilson,医学学士、化学学士
 
马林可洛特放射学院
 
 
 
 
图6.1伦琴妻子Bertha Rontgen手掌的照片。来自1984年南非的邮票,用于庆祝威尔海姆·伦琴诞辰和纪念他的贡献。这是一个描画了Bertha Rontgen之手的著名放射照片的微小复制品。
 
 
图6.2 Edwin B. Frost在1896年2月3日得到的Eddie McCarthy的手腕图像。这张图像是有N.H 汉诺威达特茅斯大学图书馆贮片室的负片房进行翻新而得到了,原始屏板已经丢失。骨骼的外观虽然可以识别到,但仍然模糊而边界不清。在尺骨远端接近2厘米的皮质突然中断(箭头)。在同一水平上,桡骨有出现突然的增宽而非常类似骨折(小箭头)。Antony C. Cipollaro在1945年的《Radiology》(放射学)杂志中对放射图片部分进行了阐述,同时认为是桡骨骨折。而对于报告McCarthy受伤而他真正的损伤是桡骨骨折的真相并不会影响历史,也不会对医学产生影响,。桡骨骨折的问题在于阐释确定诸如骨折等的一个原始的简单诊断有多大难度。
 
 
图6.3 Eddie McCarthy。正在获取放射X光片。从左到右:Edwin Frost、Eddie McCarthy、Gilman Frost以及Gilman Frost的妻子。注意Edwin Frost正使用一只怀表计算曝光的时间。小型无防护X射线管需要几分钟来产生项图6.2显示的放射照片。(经《Radiology》(放射学)杂志同意后复制)
 
 
图6.4a 一位两岁儿童两条下肢的正向照片,明显没有任何骨折。
图6.4b 同一个小孩左腿倾斜形几乎侧向的突出。骨折显而易见。(经《Fractures》(骨折)的Carl Beck同意后复制)。
图6.4c 1965年获得的两岁儿童没有骨折证据的侧向照片。
图6.4d 同一位儿童明显骨折后的正向照片。(作者收藏)
根据Carl Beck早在1900年提出的原则,即畜类获取了超过一个的突出表现,每个移位性骨折都会被放射显像所掩盖,而这一观点现在仍然适用。
 
 
图6.5 Eugene Rollin Corson(1856-1946)。Corson在1896年开始了他的放射学研究,而不仅发表了关于骨折文献也有关于正常放射学解剖的文章。(经A.J.R.期刊1931年期Corson的传记的作者E. H. Skinner同意后复制)
 
 
图6.6 Jones骨折。这是由Robert Jones于1901年所描述骨折的现代例子(作者收藏)。
 
 
图6.7 子弹。这位参与西班牙美国战争士兵的脚底被射入一枚子弹。通过获得如同这样的图像,可以同时边对边和自上而下地确定子弹的位置。在十九世纪晚期,像这样简单的几何学原则已经广为人知。(经《Analysis of the Army’s Use of Radiography in the Spanish American War》(对西班牙美国战争军队应用放射学分析)的作者W.C. Borden同意后复制)
 
 
图6.8 深度。这一份于1900年由W.C. Borden所著的《Analysis of the Army’s Use of Radiography in the Spanish American War》(对西班牙美国战争军队应用放射学分析)一书中的图示证实了可以解释接近照相底板的异物边缘比远离异物的边缘更为清晰的光学原理。
 
 
图6.9 正常手肘。在一位儿童手肘的侧位相上,沿前肱骨皮质向下的直线应穿过肱骨小头中线。Isadore Cohn首先对这一原则进行了详细解释。(引用于1924年出版的关于正常骨骼放射学解剖的课本,经Isadore Cohn同意后复制)
 
 
图6.10 疝小凹。所有骨骼中最常见而最有名的正常变异之一,我们相信股骨颈(箭头)上小圆形的透光区域是由于少许结缔组织形成进入骨骼薄弱点的疝而造成。最先是在1982年由Michael J. Pitt和其他人进行了描述和解释,虽然“疝小凹”是Pitt和共同执笔人所建议的名字,而最后通常又被称为“Pitt小凹”。Pitt和他的同仁对保存在古生物博物馆的股骨进行了研究并解剖了尸体,而且还对比了接受手术的患者放射学和病理学结果(作者收藏)。
 
 
图6.11 髌骨裂。髌骨(膝盖)的构型中骨骼被分为两片,在上方(箭头)和主要部分外侧的单独小片,而这一现象很常见。通常认为是正常变异,而Theodore Keats将其归纳进行对正常变异的概要总结。但是这可能不是正常变异而是慢性外伤的结果。更进一步,髌骨裂可能导致患者疼痛。Jack Lawson引用了包括一篇由耶鲁大学的John A. Ogden及其同事文章在内的早期出版物,在二十世纪八十年代和九十年代将放射学文献的观点发扬光大。像这样的谜题保持了人们对解剖学的兴趣而可能不会得到最满意的解决(作者收藏)。
 
 
图6.12 William Stell Newcomet(1872-1960)。许多年来,Newcomet是费城放射学界在个人实践方面的代表性人物。(引用自A.J.R杂志1961年期中的讣告,经同意后复制)
 
 
图6.13 骨斑点症。在1933年,骨斑点症被记载于一份报告。在该报告中对原来的二十三份病例又增加了两个病例,Lesile Wilcox对这一疾患的描述与现今的技术准确性相同。“密度增高的多个区域,其局灶大小各不相同从直径2毫米到宽有数十毫米而长约几厘米。因此其形态可能是大致球形、卵圆形或长方形。足以令人好奇的是,通常出现在骺和干骺端松质骨一侧……[以及]而进行编排使得这些长轴与大腿长长轴平行,除了在诸如股骨颈的部位这里他不能严格轴向走行而只能清晰地依照股骨柱体的结构”。(作者收藏)
 
 
图6.14 D.B. Phemister(1882-1951)。Pheimister将膝盖放射学、病理学和临床观察结合而进行了结核性关节病放射学讨论,而这明显地成为了当时最重要治疗的前沿。(引用于《Bone and Joint Surgery》(骨骼和关节手术)杂志在1952年刊登的讣告,经同意后复制)
 
 
图6.15 结核性关节炎。 Pheimister在1924年的A.J.R期刊中发表了运用关节侧位相来证实股骨非重力负荷区域中皮质阴影的丢失。(经A.J.R同意后复制)
 
 
图6.16 骨骼肉瘤登记。开始于1920由美国外科医师学会进行登记。对于Codman来说具有政治上和科学上的价值。政治使命是其未来的终极思想。这一想法(Codman始终坚持)支持了内科医师和医院收集所有病例的最终结果数据以及特定类型的治疗和私人行医技术(是二十世纪一十年代波士顿最过敏感的话题)。当然登记制度的科学目的是在一个地方就能收集许多骨骼肉瘤患者的组织学、放射学和临床信息,以益于对这些罕见肿瘤进行分类和治疗的系统性研究。图片出现在Codman所著的《The Shoudler》(肩膀)书中的419页,这是一个在背面印有登记病例资料的一个信封;参见v-xl页中的“End Result Idea”一章。(经Robert E. Kreiger出版社同意后复制)
 
 
图6.17 镰状细胞病。薄层状骨膜新生骨形成是Ewing氏肉瘤的典型,而沿患有镰状细胞血红蛋白病儿童的胫骨干骺端可以见到(作者收藏)。
 
 
图6.18 Gwilym Lodwick,加利福尼亚州。1983年。Lodwick成为在诊断和在数百份已证实病例的X射线特征分析基础上,在将骨骼肿瘤放射学诊断进行系统化过程中使用计算机的先驱(图像承蒙Dr. Lodwick提供)。
 
 
图6.19a 骨骼囊肿I级边缘的范例。这一种类被白色线条分界为清晰的边缘的病变,提示缓慢的生长和高度良性病变的倾向(作者收藏)。
图6.19b 这名患者除了一种骨骼感染即骨髓炎外根本没有任何肿瘤。与图6.19a类似,这一病变有白线勾勒的清晰边缘,但在骨骼上有所摆动或扭曲。1973年由Vijay Gohel、Murray Dalinka和Jack Edeiken描述了骨髓炎的“匍匐形通道”征象。(经《Canadian Association of Radiologists》(加拿大放射学家期刊)同意后复制)
图6.19c 很清楚的,基本上只有很少骨骼病变特征能确定地鉴定一种类型的疾病。其中一个就是在1969年由Jack Reynolds描述的“骨片陷落征”。骨骼碎片掉落到含有液体的骨骼病变下方,因此能将病变确定是单纯骨骼囊肿(经《Radiology》(放射学)杂志同意后复制)
 
 
图6.20 William Martelneon被炎性肠病和关节炎紧密相关的胃肠道放射学的兴趣所吸引。这张图像描述的是他在类风湿关节炎患者中观察到的第一颈椎不完全脱位。进一步对关节炎的研究继续追随与肿瘤研究相类似的模式。放射学家与风湿病学家一起工作将这一大类疾病分成多个不同累及的疾病。(引用于A.J.R,86(1961)期,223-240页:《The Atlanto-axial joint in rheumatoid arthritis and anklylosing spondylitis》(类风湿关节炎和强直性脊柱关节病中的寰枢椎关节),经A.J.R同意后复制)
 
 
图6.21 1967年骨科放射学。这张照片是于1967年在阿尔伯特·爱因斯坦医院由Milton Elkin主持的骨科放射学博士课程后拍摄的,多位首先将骨科疾病精细分科的放射学家聚集一堂。从左到右,前排分别是: Ronald Murray、John Caffey、Milton Elkin(主持人)、Harold Jacobson、Henry Jaffe(病理学家)。中排分别是:David Dahlin(病理学家)、Lent Johnson(病理学家)、Gwilym Lodwick、Alex Norman、Stanley S. Siegelman。后排:Robert Feriberger、Howard Steinbach、Leonard Fridman、Jack Edeiken、Lee Theros。(图片由Howard Steinbach提供)
 
 
图6.22 国际骨科协会(ISS)。1986年ISS的前、现任和将来的主席在不列颠哥伦比亚省温哥华市召开的学会会议上的照片。图中就坐的从左到右分别是:Akbar Bonakadarpour(1989-1990)、Friederich W. Heuck(1985-1986)、Murray K. Dalinka(1993-1994)。站立的从左到右分别是:Howard D. Dorgman(1987-1988)、W. James Knickerbrocker、Jack Edeiken(1983-1984)、Walter T. Bessler(1991-1992)、Harold G. Jacobson(1975-1976)。括号里面的年代是他们担任国际骨科协会(ISS)主席的时间。Knickerbocker的职责是担任1986年会议的进修课程主席。(承蒙Morrie Kricun提供照片)
 
 
图6.23 专业学会为成员在会议期间和较为不正式而通常由家庭成员参与的活动中提供了互相熟悉的机会。国际骨科协会(ISS)会议中休息时间中摄下的照片:
图6.23a Akbar Bonakadarpour;
图6.23b Harry Genant和Henri Schutte;
图6.23c John Kirkpatrick、Lorraine Shapeero和Andrew Poznanski;
图6.23d 正在弹钢琴的Richard Gold;
图6.23e Louis 和 Debbie Gilula;
图6.23f Rubem Pochaczevsky和Frieda Feldman;以及
图6.23g Jerremy Kaye。(图片承蒙B.G. Brogdon提供)
 
 
图6.24 骨科放射学会。1994年在亚利桑那州斯克茨代尔市举行的第17届年会中四位协会创立成员的合影、从左到右分别是:Jeno Sebes、Anne Browser、Bonner Guilford和Terry Hudson。
 
 
图6.25a 第二次世界大战期间的关节造影术。了解临近解剖结构相关子弹的部位通常非常重要。在第二次世界大战中获得的这一份通过注射单纯空气到膝盖进行关节造影术,鉴定出子弹碎片在关节腔外面。(引用于K. D. A. Allen所著的《Radiology in World War II》(第二次世界大战中的放射学)中“Diagnostic Consideration”(诊断考量,第471页)一节,经同意后复制)
图6.25b 双对比膝盖关节造影术。膝盖内部机构的空气关节造影依赖于研制图像增强器使得低对比透视检查成为可能。在1984年进行的研究中,白色对比材料侵入到黑色三角(箭头)提示了膝关节半月板撕裂(来自Allen Klein的收藏)。
 
 
图6.26 核磁共振(MR)显像。在冠状斜位(a)和矢状斜位(b)获得显像投射描述的是肩关节肌腱套撕裂。核磁共振(MR)显像与透视显像具有完全不同的特性并根据肢体传达不同类型的信息。目前,特别是对于关节显像已经得到广泛应用,因为在不同类型软组织之间具有敏锐的对比效应。超声与核磁共振(MR)现象类似,可以相对传统透视提供不同的信息,但在骨骼系统的显像技术中很少使用。Laruence A. Mack在骨骼疾病中运用超声方面做出了重大贡献。(作者收藏)
 
 
图6.27 数字显像
图6.27a 传统的胶片/扫描性膝关节正面像。
图6.27b 使用磷存储数字系统获得的同一患者膝关节的正面像。两个系统都提供了骨骼细节足够的可视化,但数字影像可以使得远端腓骨周围水肿能被清晰看到。
(杨宁医学影像学网)
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